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Mme
Mlle
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Tél. Fixe
Tél. Portable:
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Etes vous dans une ZFE ?
(Zones à faibles émissions)
Non
Oui
Provenance
Comment nous avez-vous connus ?
Par un club
Par le bouche-à-oreille
Par un moteur de recherche
Par Prospect-Act
Cartes de visites ou tracts
Petites annonces
Lesanciennes.com
A renseigner si vous avez été parrainé
Num. de contrat de votre parrain (PR-XXXX):
OU
Nom de votre parrain :
Prénom de votre parrain:
Le propriétaire déclare, par la présente, être propriétaire du véhicule aux caractéristiques suivantes qu'il souhaite proposer à la location :
Caractéristiques du véhicule mis en location
Marque:
Type ou modèle:
Année:
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
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1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Immatriculation:
Carrosserie :
Berline
Berline découvrable
Break
Cabriolet
Coupé
Torpédo
Limousine
2 roues
Bus
Utilitaire
Calèche
Camionnette
Militaire
Autre
Nombre de place:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
+ de 9
Pour les véhicules à caractère sportif, vous avez la possibilité d'indiquer le nombre de chevaux DIN:
Nbre de chevaux DIN:
Etat du véhicule
Etat intérieur :
Moyen
Bon
Très bon
Couleur intérieure:
Etat extérieur:
Moyen
Bon
Très bon
Couleur extérieure:
Etat moteur :
Moyen
Bon
Très bon
Sellerie:
Cuir
Skai
Tissu
Velours
Velours et Skai
Tissu et Cuir
Tissu et Skai
Descriptif / Historique
Vous avez la possibilité de décrire brièvement l'historique de la marque et du modèle de votre auto :
Expertise du véhicule
Si le véhicule a été expertisé, fournir l'attestation datant de moins de 2 ans.
Montant de l'expertise:
Date de l'expertise (JJ/MM/AAAA):
Type de Location
Le propriétaire souhaite louer son véhicule pour les manifestations suivantes
(cocher la ou les cases souhaitées):
Convoyage (Mariages et évènements similaires),
Audiovisuel (Cinéma, publicité, reportages,...),
Evénementiel (Cérémonies commémoratives, expositions,...)
Tourisme (Balades, visites, séminaires, ...)
Si vous désirez louer votre véhicule dans un département limitrophe, proche de votre domicile, sélectionner le ou les département(s):
Département d'origine:
01
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Département limitrophe 1:
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Département limitrophe 2:
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Département limitrophe 3:
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91
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96
971
972
973
974
Département limitrophe 4:
01
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86
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94
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96
971
972
973
974
Département limitrophe 5:
01
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92
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94
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971
972
973
974
Désignation du ou des conducteur(s)
Le conducteur déclare qu'au cours des trois années précédentes la souscription du contrat:
- il n'a pas fait l'objet de réclamations mettant en cause sa responsabilité civile;
- il n'a pas été titulaire d'un contrat d'assurance de responsabilité civile qui aurait été résilié pour sinistre.
Conducteur principal: M/Mme:
Conducteur secondaire: M/Mme:
Photos du véhicule
Exemple de prises de vues pour les photos de votre véhicule:
Photos du véhicule
La taille des photos doit être inférieure à 5 Mo par fichier.
Photo 1:
Photo 2:
Photo 3:
Photo 4:
Photo 5:
Diffusion d'image
Le propriétaire peut transmettre jusqu'a 5 photos pour chaque véhicule inscrit, elles seront diffusées sur le site www.lrm-collection.fr.
Désirez-vous que les plaques d'immatriculation soient floutées ?
Non
Oui
Désirez-vous que le visage des personnages soit flouté ?
Non
Oui
Possédez vous une imprimante ?
Non
Oui
Diffusion vidéo
Mettez en avant votre véhicule en nous envoyant votre vidéo
Envoyez nous un lien directement via
le formulaire de contacts
dès que votre inscription est finalisée.
Validation de votre inscription
Le Contrat d'Adhésion vous sera envoyé dans les plus brefs délais, il devra être signé et renvoyé à la société LRM afin de valider votre première inscription.
